Nye rapporter fra Ukom
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) undersøker alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre sikkerheten til pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere i helse- og omsorgstjenesten.
Ukom har nå publisert to interessante rapporter om det psykiske helsevernet.
Sammendrag av rapporten «Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet»
Flere skjermingsenheter i det psykiske helsevernet i Norge er ikke tilpasset urolige og sårbare pasienter. Lokalene kan være for sterile, nedslitte eller usikret mot pasientskader. Helsemyndighetene har til nå i liten grad fulgt dette opp.
Uhensiktsmessige lokaler kan føre til mer støy og uro som er krevende å håndtere og kan føre til bruk av fysiske virkemidler både fra pasienter og ansatte. Dette kan gi økt risiko for skade for alle involverte. I noen tilfeller kan lite tilpassede lokaler føre til økt bruk av dempende medisiner, med økt risiko for pasientskader.
Det er ikke fastsatt noen minstekrav til hvordan skjermingsenheter skal være utformet. Pasientrom bør ha robust og trygg innredning. Ukom anbefaler å fastsette en faglig begrunnet minstestandard for fysisk utforming av skjermingsenheter. Minstestandarden bør beskrive hvordan pasientrom skal innredes, eksempelvis med fargebruk, møbler og utstyr. Dette bidrar til å ivareta pasientens behov for trygghet og verdighet.
Denne rapporten gir anbefalinger til helsemyndigheter og rettsinstanser. Institusjonene i det psykiske helsevernet, deres ansatte, pasienter, brukere og pårørende vil også ha nytte av rapporten.
Les rapporten her:
Sammendrag av rapporten «Festepunkter på pasientrom i det psykiske helsevernet»
Hengning og kvelning med bruk av festepunkt er den vanligste selvmordsmetoden under døgnopphold i det psykiske helsevernet. Selvmord er ofte en impulshandling og lett tilgjengelige festepunkter er en risiko.
Ukom har det siste året mottatt flere varsler om dødsfall hvor pasienter har brukt festepunkter. De har undersøkt hvilke risikofylte festepunkter som finnes på pasientrom i det psykiske helsevernet.
Hendelsesanalyser og tilsynsrapporter etter selvmord i institusjoner har som oftest mest omtale av selvmordsrisikovurderinger og konkrete sikkerhetstiltak rundt den enkelte pasient. I denne rapporten tar Ukom for seg forebyggingstiltak som institusjonene kan innføre uavhengig av risikovurderinger knyttet til enkeltpasienter. Rapporten kan gi støtte i byggeprosjekter og kontrollaktiviteter. Ansatte med oppgaver innen drift, vedlikehold, byggrehabilitering og nybygg vil finne praktisk veiledning i rapporten.
Ukom anbefaler at institusjonene erstatter farlige festepunkt med tryggere og samtidig verdige løsninger. Ukom anbefaler tilsynsmyndighetene å følge opp institusjonenes forebyggingsarbeid. Sykehusbygg HF er en rådgivningsinstans for tryggere pasientrom. Data fra Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord er en verdifull kilde for å vurdere nye tiltak.
Denne rapporten retter seg mot helsepersonell, ledere og andre som har ansvar for bedre sikkerhet og verdighet i institusjoner i det psykiske helsevernet.
Les mer om rapporten her.