Kronikk: 360 graders risikovurdering og -håndtering

Personer som er idømt særreaksjonen tvungen omsorg (straffeloven § 39 a) vil være underlagt domspremisser og omsorgsrelasjoner som griper tett inn på deres selvbestemmelse. Omsorgen skal håndtere aktuell risiko og, om mulig, redusere denne. Fagenheten for tvungen omsorg har derfor utvidet risikoarbeidet fra å fokusere på individuell risiko til også å omfatte miljøarbeid og arbeidsmiljø.

Den tradisjonelle vurderingen av voldsrisiko er opptatt av egenskaper ved pasienten som øker eller reduserer faren for at vold og aggresjon skal skje igjen. Sikkerhetspsykiatrien bruker vurderingsinstrumenter som START, HCR-20 og liknende – og dette er vurderingsinstrumenter som først og fremst vurderer forhold ved pasienten og sekundært forhold utenfor (f.eks omsorgskvaliteten) som også påvirker risikobildet.

Sentral fagenhet for tvungen omsorg er en nasjonal instans med faglig ansvar for høygradig utviklingshemmede som dømmes til tvungen omsorg. Dette gjelder utilregnelige utviklingshemmede som har begått alvorlige straffbare handlinger og hvor faren for gjentakelse vurderes som høy. Den som dømmes til tvungen omsorg utholder dommen i egen bolig i hjemkommunen sin, og det er et sterkt fokus på samfunnssikkerhet i kombinasjon med vekst og utvikling hos den dømte. Fagenheten gjør jevnlige vurderinger av voldsrisiko hos den dømte og miljøet rundt, og driver rådgivning, veiledning og utviklingsarbeid sammen med den lokale personalgruppen i hjemkommunen til den dømte.

Armidilo
Armidilo er et instrument for vurdering av voldsrisiko hos psykisk utviklingshemmede og i omgivelsene som bistår klienten. Som andre vurderingsinstrumenter kartlegger også Armidilo forhold og egenskaper hos klienten selv, og i tillegg gjøres en grundig kartlegging for vurdering av miljøet som omgir klienten. Dette samlede «voldsrisikobildet» omhandler både klienten og omgivelsene, og arbeidet med å redusere risiko kan med andre ord gjøres både med individuelle og miljørettede tiltak.

Fagenheten anvender Armidilo som det faste instrumentet for voldsrisikovurdering, og denne gjøres årlig eller hver gang det skjer store livshendelser hos klienten, og minst hvert tredje år i forbindelse med at dommen til tvungen omsorg skal opp i retten for ny vurdering. Vi gir stor oppmerksomhet til miljøleddene i Armidilo (environmental items/factors), det vil si de vurderingskriteriene som omhandler forhold ved omgivelsene:

• holdninger til klienten
• kommunikasjon i personalgruppa
• spesifikk kunnskap om klienten
• konsistens i tilsyn og behandling
• andre, kasusspesifikke forhold

Det faglige rasjonalet retter seg mot at de miljømessige forholdene i seg selv spiller inn i vurderingen av risiko for nye voldelige handlinger, altså at et stabilt godt bistandssystem rundt klienten bidrar til å redusere risiko for ny vold og samtidig være en viktig vekstbetingelse for utvikling og læring hos klienten.

KAOS og klientledd
KAOS (Kognitiv Atferdsterapi for Omsorgsdømte og andre med Spesielle behov) er fagenhetens egen «behandlingsmanual», hos oss forstått som en meny hvor behandlere velger tema ut fra klientens behov for styrking. Innholdet i manualen er inspirert av programmer som ”Aggresion Replacement Therapy (ART)” (Goldstein, 1998) og kognitiv atferdsterapi som ”Dialectical Behavioral Therapy (DBT)” (Marvin m.fl. 2006).

Fagenheten har bygd opp en egen KAOS-manual med veiledere knyttet til en rekke nøkkelferdigheter.  I KAOS tilrettelegges lærings- og endringsbetingelsene gjennom forenkling og tilpasning til hver enkelt deltaker. KAOS utøves både i gruppe og individuelt. Det benyttes et egnet opplæringsrom, og ikke minst benyttes det daglige og vante miljøet, hvor ferdigheter skal mestres, som læringsarena.

Vi har gjennom behandlingen fokus på relasjonsbygging gjennom likeverdsprinsipper: alle kan bli sinte, alle kan være triste, alle kan ha vansker med å løse problemer, alle kan noen ganger måtte be andre om hjelp til problemløsning, alle kan ha problemer med å snakke om vanskelige dilemma i livet, og så videre. Ved å samarbeide kan man hjelpe hverandre; «sammen kan vi løse dette».
Målet er økt egeninnsikt, positivt samspill og endring av uhensiktsmessige handlingsmønstre hos klienten i det «virkelige livet». KAOS er en omfattende lære- og behandlingsmetode som omfatter deltagerens totale miljø.

Dialog og miljøledd
Fagenheten har utviklet en arbeidsmetodikk som retter seg mot miljøleddene i Armidilo, og hvor hovedredskapet er utvikling av dialogisk kommunikasjon i personalgruppa som omgir klienten. Ideen er at en bedret kommunikasjonsform (dialog) i personalgruppa styrker mulighetene for å endre på de kvalitative forholdene i miljøet (holdninger, kvalitet på kommunikasjonen, kunnskapsutvikling, konsistens i risikovurdering og –håndtering). Den tabloide forståelsen dreier seg om at holdninger, kommunikasjonsform, kunnskapsforståelse og vurderingsevne ikke lar seg vedta eller etableres gjennom rutinebeskrivelser og prosedyrer – men er dynamiske fenomen som krever arbeid og utvikling i fellesskap i en personalgruppe. Høyere grad av dialogisk kommunikasjon i gruppa øker mulighetene for at slik utvikling vil skje og at gruppa som sådan dermed kan gjøre positive endringer i holdninger, kunnskap osv. Dialog blir med dette en metode for å utvikle de personlige egenskapene i klientens nære omgivelser (personalgruppa) og dermed bidra til å redusere det samlede «voldsrisikobildet». Så enkelt og så vanskelig.

For å studere kommunikasjonen i omsorgsmiljøet, er det benyttet instrumenter som er utviklet for dette formålet (Bang & Midelfart, 2010; Jehn, 1995). Kommunikasjonsklimaet blir her vurdert over seks ulike dimensjoner; dialog, sakskonflikter, relasjonskonflikter, teameffektivitet, gruppetilhørighet og jobbtilfredshet. Medarbeiderne gir sitt bilde av situasjonen som så blir sett i sammenheng med hele kollegiet. Vi får dermed et godt bilde av hvordan medarbeiderne oppfatter sin arbeidssituasjon og hvor likt eller ulikt de oppfatter denne.

Stressbelastning i omsorgstjenestene har stor påvirkning på relasjonen mellom den dømte og personalet, der økt stress gir mindre samhandling, økt pessimisme, sykefravær og turnover (Skirrow & Hatton, 2007).

Med denne bakgrunnen har fagenheten for tvungen omsorg utvidet risikoarbeidet fra å fokusere på individuell risiko til også å omfatte miljøarbeid og kommunikasjonsklima i omsorgsmiljøet.

TotalKAOS
TotalKAOS er navnet på et omfattende prosjekt i Fagenheten, og dette omfatter de tre delene
– voldsrisikovurdering (Armidilo)
– behandling på individnivå (KAOS; fagenhetens egenutviklede behandlingsprogram)
– enderingsarbeid på gruppenivå (dialogutvikling)

Risikovurderingen angir hvilke områder som krever oppmerksomhet (både på individ- og miljønivå), og dette vil «utløse» spesifikke mulige tiltak på individnivå gjennom behandlingsprogrammet KAOS, samtidig som personalgruppa får opplæring og trening i dialogisk kommunikasjon. Personalgruppa besvarer et enkelt spørreskjema på forhånd som gir en beskrivelse av sentrale områder som
– graden av dialog i gruppa
– saks- og relasjonskonfliktnivå
– oppfatning av egen effektivitet som gruppe
– gruppetilhørighet og
– jobbtilfredshet

Per i dag er TotalKAOS-prosjektet igangsatt på ulike nivå i de eksterne, kommunale omsorgstiltakene hvor det i dag bor personer som er dømt til tvungen omsorg. Langt de fleste av disse omsorgstiltakene har i ulike former tatt i bruk KAOS-programmet som behandling overfor individuelle risikofaktorer. Fagenheten har i de samme omsorgstiltakene igangsatt et systematisk arbeid også med utvikling av dialogisk kommunikasjon for å håndtere miljømessige risikofaktorer. Innen utgangen av 2015 vil vi ha gjennomført et strukturert undervisnings- og treningsopplegg hos alle våre omsorgstiltak – og Sentral fagenhet skal i så måte etter hvert være godt rustet til å håndtere voldsrisiko på både individ- og miljønivå.

Kilder:

Bang, H. & Midelfart, T. N. (2010). Dialog og effektivitet i ledergrupper. Tidsskrift for norsk psykologforening, 47, 4-15

Boer, D., Haaven, J., Lambrick, F., Lindsay, B., McVilly, K., Sakdalan, J. & Frize, M. (2012). Armidilo-S manual (web version, 2013).

Goldstein, A.P., Glick, B., & Gibbs, J.C. (1998) Aggresion Replacement Training: A comprehensive intervention for aggressive youth. Champaign, IL: Research Press.

Jehn , K. A. (1995). A multimethod examination of the benefits and detriments of intragroup conflict. Administrative Science Quarterly, 40 (2), 256-282.

Marvin, L.,  Christy, M., Carol, T., & Doug, M. (2006). Dialectical Behavior Therapy (DBT) for Individuals with Intellectual Disabilities: A Program Description. Mental Health Aspects of Developmental Disabilities Vol. 9, No. 1

Skirrow, P. & Hatton, C. (2007). Burnout amongst direct care workers in services for adults with intellectual disabilities: A systematic review of research findings and initial normative data. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 20, 131-144.

Kontaktinformasjon: Tor Arne Veie (tor.arne.veie@stolav.no) og Pål Birger Olsen (pal.birger.olsen@stolav.no)

Sist oppdatert den 23. April 2015 av Christian Lauvrud