CAPP – et nytt kartleggingsverktøy for psykopati

Skrevet av Helge Andreas Hoff

Kan psykopater oppleve angst, uro og være deprimerte? Er antisosial og kriminell atferd et viktig symptom på psykopati, eller bare en mulig og sannsynlig konsekvens av psykopati? Basert på sin allmenpsykiatriske erfaring mente for eksempel Cleckley (1941) at selv om psykopaten ikke er ond eller antisosial av natur, vil fraværet av engstelse, moral og mellommenneskelige bånd gjøre at psykopaten bringer med seg ulykke og ødeleggelse der han (eller hun) ferdes. Her skiller Cleckley seg fra blant andre McCord og McCord (1964), som basert på sine erfaringer med lovbrytere beskrev psykopaten som mer forstyrret, sosialt mistilpasset, fiendtlig, aggressiv og hensynsløs. Også populærlitteraturen og filmen beskriver psykopaten iblant som kald, beregnende og kontrollert i sin utnyttelse av andre, og andre ganger som uberegnelig, humørsyk, impulsiv og aggressiv. Mens blant annet Cleckley (1941) vektla et relativt fravær av angst og depresjon, tyder forskning på at i alle fall noen psykopater er mer utsatt for angst og depresjon enn folk flest.

Basert på bredden eller det vi kaller heterogeniteten i de kliniske beskrivelsene og forskningen mener noen det er hensiktsmessig å skille mellom ulike undergrupper av psykopater (se for eksempel Skeem, Polaschek, Patrick & Lilienfeld, 2011). Andre mener forskningsfeltet bør «ta et skritt tilbake» i betydningen prøve å utforske på nytt hvilke symptomer som egentlig beskriver en psykopat – eller sagt på en annen måte – hvilke symptomer som hører til psykopatibegrepet. Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality Disorder eller CAPP (Cooke, Hart & Logan, 2004) er et forsøk på dette.

CAPP er utviklet på bakgrunn av en gjennomgang av den kliniske litteraturen og forskningen på feltet, samt på bakgrunn av intervjuer med anerkjente klinikere fra ulike teoretiske retninger. Basert på disse to framgangsmåtene satt man igjen med en omfattende liste av personbeskrivelser, dels formulert i mer teknisk fagspråk og dels i hverdagsspråk. Denne listen ble analysert og brutt ned til en liste av 33 personbeskrivende adjektiver eller symptomer. Hvert symptom ble så krysspeilet eller forankret i tre synonyme eller forklarende adjektiver fra ulike leksikon. Avslutningsvis ble de til sammen 33 symptomene (med tilhørende 99 definerende adjektiver) gruppert i seks funksjonsområder (Tilknytning, Atferd, Kognisjon, Dominans, Emosjon, og Selv).

Til nå er det utviklet ett manualbasert kartleggingsverktøy basert på CAPP modellen. Denne manualen kalles CAPP-IRS, og kan kartlegge tilpasning og endring i personlighetsfungering innenfor lukkede psykiatriske sykehusavdelinger og fengsler. CAPP-IRS støttes av et eget semistrukturert CAPP intervju og et arbeidsskjema til bruk av personale.

Ulike forskningsprosjekter er i ferd med å evaluere ulike aspekter ved CAPP som begrepskart og som kartleggingsverktøy.  I Norge er det fire studier som har brukt CAPP.

I en studie fra 2012 undersøkte Hoff og kolleger hvor karakterisk eller dekkende symptomene i CAPP ser ut til å være for psykopati. Basert på egne erfaringer skulle fengselsbetjenter på Ila (36 personer), ansatte i sikkerhetspsykiatriske avdelinger (211 personer), samt et ikke-representativt utvalg av allmennbefolkningen (553 personer) ta stilling til hvor typisk hvert av symptomene i CAPP er for en psykopat og for en ikke-psykopat. I tillegg skulle de vurdere 9 symptomer man ser typisk ser ved andre personlighetsforstyrrelser. Disse fungerte som såkalte kontrollsymptomer. Studien brukte den norske oversettelsen av CAPP. Hovedfunnene kan oppsummeres som følger:

• Et stort flertall av CAPP-symptomene ble vurdert som svært typiske eller karakteristiske for en psykopat – og motsatt – som utypiske for en ikke-psykopat.
• Deltagere uten jobbrelatert kunnskap om psykopati («folk flest») var enige med fengselsbetjentene og de ansatte i sikkerhetspsykiatrien om hvilke symptomer som var typiske eller karakteriske for en psykopat og hvilke symptomer som ikke var det. Dette tyder på et «felles» bilde eller forståelse av hva psykopati er.
• Noen få av symptomene i CAPP er kanskje i randsonen av hva man forbinder med psykopati, i alle fall i Norge.

En annen studie (Hoff og kolleger, i trykken) sammenlignet funnene fra studien over med funnene fra en tilsvarende internasjonal studie som bygget på den engelske originalversjonen av CAPP.  Dette gjorde vi for å undersøke om symptomene i CAPP ser ut til å bety det samme og fungere likt på tvers av de to språkversjonene. For å sammenligne de to datasettene benyttet denne studien seg av avanserte statistiske metoder som konfirmatorisk faktoranalyse (CFA) og Item Respons Theory (IRT). Hovedfunnene kan oppsummeres som følger:

• De samme symptomene i CAPP ble i hovedsak oppfattet som karakteristiske – og omvendt som lite karakteristiske – for psykopati i de to studiene. Dette tyder på et «felles» bilde av hva psykopati er (og ikke er) i de to språkkulturene.
• De enkelte CAPP symptomene ser ut til å fungere likt på tvers av de to språkversjonene. Dette betyr at symptomene fanger opp psykopati på tilnærmet samme måte, noe som er en forutsetning for å kunne sammenligne symptomskårer på tvers av de to oversettelsene. De få avvikene vi fant ser i hovedsak ut til å skyldes enkelte svakheter ved oversettelsen til norsk.

I en studie som ennå ikke er klar for publisering undersøkte Hoff og kolleger om CAPP-forfatternes gruppering av de 33 symptomene i seks overordnede domener eller kategorier ser ut til å gi mening for folk flest. Dette gjorde vi ved å be smågrupper av ansatte ved et psykiatrisk akuttmottak og sikkerhetsavdelinger (106 personer) samt studenter (110 personer) om å sortere 33 kort påskrevet CAPP symptomene til seks større kort påskrevet navnet på CAPP domenene (og en kort forklaring på hva hvert domene skal fange opp).  Foruten å registrere hvor (i hvilket domene eller kategori) gruppene sorterte hvert symptom registrerte vi også hvor lang tid dette tok ut fra en antagelse om at tidsbruk ville gjenspeile vanskelighetsgrad. Siden vi også var interessert i grunnene deltagerne hadde for eventuelt å gruppere et symptom gjennomgående til et annet domene enn CAPP-modellen tilsier ble det gjort opptak av gruppediskusjonene. Hovedfunnene kan oppsummeres som følger:

• Et stort flertall både av studentgruppene og de mer erfarne gruppene fra psykiatrien sorterte symptomene på samme måte som de er fordelt i CAPP-modellen, med noen få systematiske unntak. Dette tyder på at CAPP modellens oppbygning i hovedsak gir mening for folk flest.
• Studenter og ansatte i psykiatrien brukte gjennomgående kor tid og ikke minst like kort tid på sortere symptomene. Dette tyder på at symptomene er intuitivt meningsbærende eller godt leksikalsk forankret. Samtidig var noen symptomer mer tidkrevende for begge. Disse symptomene ble typisk også sortert til «feil» domene eller kategori.
• Analyser av gruppediskusjonene rundt de «feilsorterte» symptomene tydet ikke på at disse symptomene var vanskeligere å forstå enn andre, men at gruppene synes det var vanskelig å skille symptomer som i CAPP-modellen reflekterer dominans fra symptomer som gjenspeiler atferd.

Samlet tyder disse tre studiene på at CAPP modellen – kanskje med noen få unntak – gir et godt bilde av sentrale symptomer ved psykopati. Videre ser det ut til at modellens oppbygning gir mening for folk flest, og at oversettelsen til norsk i all hovedsak er god. Studiene også holdepunkter for at det er mulig å beskrive psykopati ved hjelp av et hverdagsspråk som er forståelig for folk flest.

Til nå har ett norsk studie evaluert kartleggingsverktøyet CAPP-IRS som bygger på CAPP-modellen. I forbindelse med et doktorgradsprosjekt ved Universitetet i Bergen brukte Asle M. Sandvik blant annet CAPP-IRS for å se på sammenhenger mellom ulike risikofaktorer for kriminell atferd. Deltakerne i prosjektet var mannlige innsatte ved Bergen fengsel som var dømt for et bredt utvalg av ulike typer kriminalitet. De foreløpige funne kan oppsummeres som følger:

• CAPP-IRS ser ut til å fange opp mye av den samme underliggende personlighetsstrukturen som mer etablerte instrumenter (for eksempel Hare’s PCL-R). Samtidig ser man forskjeller, og da spesielt knyttet opp til fokuset på tidligere kriminell atferd.
• De ulike domenene i CAPP ser ut til å være ulikt knyttet opp til negativ affektivitet (angst og depresjon) og evnen til å gjenkjenne emosjoner hos andre. Høy skåre på dominansdomenet er knyttet til bedre emosjons-gjenkjenning, mens motsatt er de andre domenene mer knyttet til vansker med emosjons-gjenkjenning. På samme måte er atferdsdomenet og følelsesdomenet knyttet til høyere grad av negativ affektivitet, men denne sammenheng blir ikke funnet i tilknytning til de andre domenene eller totalskåren på CAPP.

Sett under ett tyder denne studien på at psykopati kanskje ikke er en enhetlig ”forstyrrelse”, og at det i fremtidig forskning og behandling er viktig å ta hensyn til store individuelle forskjeller innenfor begrepet.

Valideringen av CAPP som begrepskart og av kartleggingsverktøyet er ennå i oppstarten. Det betyr at vi ennå ikke kan anbefale å bruke CAPP-IRS som et enkeltstående diagnostisk verktøy. CAPP kan altså ikke gi en summerskåre som med sikkerhet kan si noe om en persons «grad» av psykopati. Likevel er vi trygge på at en CAPP-kartlegging kan gi nyttig informasjon om symptomer ved psykopati. CAPP er formulert i hverdagsspråk, og er derfor kanskje særlig egnet i forbindelse med utforming av det vi gjerne kaller formulering («case formulation»), der en med ord skal beskrive sider ved personens fungering som kan være relevante i forhold til for eksempel voldsrisiko eller behandlingsplanlegging. Videre kan CAPP – til forskjell fra for eksempel PCL-R/SV – fange opp endring i symptombildet ved psykopati. Noen vil kanskje hevde at en kartlegging ved hjelp av CAPP er mer omfattende og tidkrevende enn en PCL-R kartlegging siden CAPP ikke består av 20 symptomer, men 33. Foreløpig forskning tyder imidlertid på at CAPP kanskje ikke bare gir et mer dekkende bilde av symptombildet ved psykopati enn PCL-R, men også er tidsbesparende siden hvert symptom ikke følges av en utdypende forklaring på hva symptomet er ment å fange opp. At symptomene er formulert i hverdagsspråk gjør også at ulike faggrupper lett kan bruke CAPP sammen som et kommunikasjonsverktøy.

Sist oppdatert den 16. January 2014 av Knut Rypdal